ASKEB TINJAUAN KASUS ANAK DENGAN DISENTRI

                                                                        BAB 3                              

TINJAUAN KASUS

3.1  PENGKAJIAN

MRS                            : 26 Juni  2013                               Jam : 07.40 wib

Tanggal pengkajian     : 25 Juni 2013                                Jam :15.30 wib

Oleh                            : Endah Sri Wulandari

3.1.1        DATA SUBJEKTIF

1)      Identitas.

Nama                     : Anak “H”                                 Nama ayah   : Tn “S”

Umur                     : 3 Bulan                                     Umur            : 46 tahun

Jenis kelamin         : laki-laki                                   Agama           : Islam

Status anak            : Kandung                                  Suku/Bangsa: Jawa / Indonesia

Anak ke                 : 2                                               Pendidikan   : SMP

                                                                                 Pekerjaan      : Swasta

                                                                                 Alamat         : Ds.Beji 01/04 Jenu

                                                                                                        Kec.Tuban

2)      Keluhan utama.

MR                        : BAB lendir, panas 1 hari yang lalu, dan muntah

Saat pengakajian   : BAB lender 4x, panas, muntah lender, dan kembung

3)      Informasi medik.

Dignosa medik      : Disentri

Waktu/tempat pemeriksaan sebelum MRS: dilakukan di UGD di RSAB Muhammadiyah Tuban jam 07.00 WIB

Alergi obat            : Tidak ada.

4)      Riwayat penyakit sekarang.

Ibu mengatakan anaknya panas sudah 1 hari yang lalu, tidak mau minum susu, BAB lender dan muntah lendir. Kemudian diperiksakan ke tempat pelayanan kesehatan setempat dan langsung dirujuk ke RSAB Muhammadiyah Tuban pada tanggal 24 Juni 2013.

2)      Riwayat penyakit lalu.

Ibu mengatakan klien pernah menderita panas dan flu biasa, klien tidak pernah mengalami sakit berat atau masuk rumah sakit yang dapat MRS.

3)      Riwayat penyakit keluarga.

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit DHF.

4)      Riwayat tumbuh kembang.

§  Adaptasi sosial       :Anak hanya menangis dan rewel.

§  Keadaan sekarang  : BB : 5,5  kg

  TB : 54 cm

§  Ketrampilan dan kepribadian: anak masih berbaring ditempat tidur.

5)      Pola kebiasaan pemeliharaan kesehatan.

(1)   Pola nutrisi

Sebelum MRS    : Ibu klien mengatakan, sebelum sakit klien mau minum ASI/susu formula dengan baik.

Selama MRS      : Ibu klien mengatakan, klien susah bahkan tidak mau minum susu dan harus di paksa dulu.

(2)   Pola istirahat dan tidur

Sebelum MRS    : Ibu klien mengatakan, klien kadang-kadang tidur siang ± 5-6 jam dan tidur malam ± 8-9 jam/ hari.

Selama MRS      : Ibu klien mengatakan anaknya tidurnya berkurang karena sering terbangun buat BAB.

(3)   Pola aktifitas

Sebelum MRS    : Klien hanya berbaring ditempat tidur dan aktifitasnya dibantu orangtua.

Selama MRS      : Klien hanya tidur ditempat tidur dan aktifitasnya dibantu oleh orang tua.

(4)   Pola eliminasi

Sebelum MRS    : Ibu klien mengatakan, BAB 2-3 x/hari dengan konsistensi lunak berwarna kekuning-kuningan. BAK 5-6 x/hari dengan warna jernih dan tidak ada rasa nyeri serta cebok dari arah depan ke belakang.

Selama MRS      : Ibu klien mengatakan, klien BAB ± 5-6 x/hari dengan konsistensi bercampur lender, berwarna putih pucat. BAK 5-6 x/hari dengan warna jernih dan tidak ada rasa nyeri serta cebok dari arah depan ke belakang.

(5)   Pola personal hygiene

Sebelum MRS  : Ibu klien mengatakan, klien mandi 2-3 x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 2 hari sekali dan ganti popok jika setelah BAB dan BAK.

Selama MRS    : Ibu klien mengatakan, klien diseka ibunya menggunakan air hangat 2x/hari dan ganti ganti popok jika setelah BAB dan BAK.

6)      Pengkajiaan fisik.

(1)   Pemeriksaan umum

§  Keadaan umum                 : lemah

§  Kesadaran                         : Composmentis

§  BB sebelum MRS             : 5,5 kg.

§  BB saat MRS                    : 54 kg.

§  TTV           : RR     : 36 x/menit.                Suhu    : 36,4ºC.

  Nadi        : 82 x/menit

7)      Pemeriksaaan fisik

§ Kepala     : simetris, rambut berwarna hitam, bersih, tidak berketombe, distribusi merata, tidak ada benjolan abnormal.

§ Wajah      : simetris, bentuk ovale, tidak ada kelainan kulit, tidak ada oedema, wajah menyeringai.

§ Kulit          : warna sawo matang, terdapat bekas luka pada kaki, turgor kembali ≤ 1 dtk.

§ Mata       : simetris, pupil isokor, sklera putih  dan terdapat gambaran tipis   pembuluh darah, konjungtiva merah muda.

§ Hidung   : agak mancung, tidak ada cyanosis, tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa lembab, tidak ada sekret dan tidak ada polip.

§ Mulut     : bibir kering, warna merah muda, tidak ada stomatitis, tidak ada cyanosis, gigi bersih, tidak ada karang gigi dan bekas makanan, lidah bersih.

§ Telinga  : simetris, tidak ada serumen, bersih, membran timpani utuh.

§  Leher     : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limphe, tidak ada bendungan vena jugularis.

§ Dada      : simetris, bentuk bulat datar, terdapat tarikan lntercostalis, pernafasan vesikuler, tidak ada suara tambahan, terdengar grok-grok.

§ Abdomen: tidak ada nyeri tekan pada organ khusus (hepar, lien, ginjal), umbilikus datar, tidak ada luka bekas operasi, bising usus 12 x / mnt, tidak ada asites, turgor kembali < 1 dtk, perut kembung, terdapat nyeri tekan pada gastric.

§ Genetalia: tidak dikaji

§ Anus      :tidak dikaji.

§ Ekstremitas: Atas: simetris, tidak ada oedem, tidak ada cyanosis, gerakan bebas tanpa nyeri, kekuatan otot baik, pada lengan kiri terpasang infus Asering 500 cc/1 jam akral dingin, kering, merah, turgor kulit kembali <1detik

§ Bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada varises, reflek +/+, gerakan bebas tanpa nyeri, akral dingin, pucat

§ Data Psiko-sosio Neurologi

Perilaku Non Verbal      :anak kelihatan lemah.

Orang terdekat              :Ayah dan Ibunya

8)         Pemeriksaan penunjang.

(1)   Pemeriksaan Labolatorium

Tidak dilakukan

(2)   Pemeriksaan Foto Thorak

Tidak dilakukan

9)         Terapi sekarang

(1)   Infus Tutofusin 20 tpm (micro)

(2)   Inj. Gastridin 3 x 12,5 mg

(3)   Inj. Antrain 80 mg

(4)   Inj. Triconazole 3 x 5 cc (50 mg)

10)     Reaksi saat pengkajian

(1)   Anamnesa dilakukan pada ibunya.

(2)   Reaksi saat pengkajian            : Diam saja.

(3)   Reaksi keluarga                       : keluarga sangat kooperatif.

3.2  ANALISA DATA          

Nama pasien          : Anak “H”

Umur                     : 3 bulan

Ruang                    : di Ruang Arofah di RSAB Muhammadiyah Tuban

No	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DS: Ibu mengatakan anaknya panas selama 2 hari DO: KU lemah Kesadaran composmetis Mulut kering TTV : N  : 88 x/mnt           suhu : 39,20C RR: 28 x/mnt	Proses perjalanan penyakit	Peningkatan suhu tubuh
2.	DS: Ibu mengatakan bahwa anaknya merasa lemas, tidak mau minum susu dan muntah lendir dan BAB lendir sudah 4x. DO : KU lemah          Minum ( - )          Mulut kering          Muntah lendir 3x          BAB lendir 4x Turgor kembali ± 1 detik Perut kembung ( + )	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit	Kehilangan cairan sekunder terhadap diare

3.3  DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.1.1        Peningkatan suhu tubuh B/D proses perjalanan penyakit ditandai dengan :

1)      Keadaan lemah

2)      anak masih panas

3)      suhu 39,2⁰C

3.3.2 kehilangan cairan sekunder B/D gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang ditandai dengan :

1)      muntah lendir 3x

2)      BAB lendir 4x

3)      Perut kembung ( + )

4)      Turgor kembali ± 1 detik

3.4  INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl	Diagnosa	Intervensi	Rencana Tindakan	Rasional
25-6-2013	Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses perjalanan penyakit	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil : -          KU baik -          Suhu tubuh menurun -          TTV normal	§  Jelaskan pada keluarga tentang kondisi anaknya §  Lakukan observasi TTV §  Berikan minum sedikit-sedikit tapi sering §  Berikan terapi pada pasien	§  Informasi dekuat membantu perawatan dalam melakukan intervensi lebih lanjut. §  Deteksi dini adanya infeksi §  Meminimalkan reisko kehilangan cairan §  Membantu proses penurunan panas.
25-6-2013	kehilangan cairan sekunder sehubungan dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien menunjukkan perbaikan dengan hasil : -          KU baik -          Muntah berkurang -          BAB lender ( - ) -          Kembung ( - )	§  Jelaskan tentang keadaan pasien §  Pantau tanda dan gejal dehidrasi §  Anjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI §  Anjurkan ibu untuk menghindari makanan yang berserat §  Kolaborasi dengan TIM medis dalam pemberian obat.	§  Informasi yang jelas mengurangi kekhawatiran ibu dan keluarga. §  Mengetahui derajat dehidrasi. §  Asupan cairan dan untuk nutrisi §  Mengurangi terjadinya diare terus menerus §  Dehidrasi dapat teratasi.

3.5  IMPLEMENTASI

Tanggal	Dx	Implementasi	Paraf
25/06/2013	Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses perjalanan penyakit . Kehilangan cairan sekunder sehubungan dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.	§   menjelaskan pada keluarga bahwa anak mengalami infeksi saluran nafas §   Melakukan observasi TTV Suhu : 37 0C, nadi 90 x/menit, RR 26 x/menit. §   Menganjurkan ibu iuntuk memberi minum sedikit-sedikit tapi sering.   §   Meminta ibu untuk melakukan kompres hangat bila anaknya panas. §   Memberika terapi pada pasien §  Menjelaskan pada keluarga bahwa anak mengalami dysentri §  Memantau tanda dan gejal dehidrasi untuk mengetahui berapa derajat dehidrasi §  Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI sebagai pengganti cairan yang hilang. §  Menganjurkan ibu untuk menghindari makanan yang berserat §  Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.

3.6  EVALUASI

Tanggal	Dx	Jam	SOAP
25/6/13	Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses perjalanan penyakit. Kehilangan cairan sekunder sehubungan dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.	14.30 WIB	S : ibu mengatakan anaknya BAB lender 4x dan muntah lender 3x, perut masih kembung.  O : - K/U lemah -          TTV : S: 39,20C  N : 88 x/mnt  RR : 28x/mnt -          Anak lemas A : masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi S : ibu mengatakan anaknya masih BAB 4x, kembung, dan masih muntah lender 3x O : - K/U lemah -          Kesadaran composmetis -          Kembung ( + ) -          Muntah lendir 3x -          Nafsu makan menurun A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
26/6/13	Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses perjalanan penyakit. Kehilangan cairan sekunder sehubungan dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.	08.00 WIB	S : ibu mengatakan anaknya sudah tidak lemas, mau minum susu. O : - K/U lemah -          TTV : S: 37 0C  N : 86 x/mnt  RR : 26 x/mnt -          Lemas menurun -          Mau minum susu A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan Intervensi S : ibu mengatakan anaknya masih BAB 3x, kembung, dan masih muntah lender 3x O : - K/U lemah -          Kesadaran composmetis -          Kembung ( - ) -          Muntah lendir 3x A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi
27/6/13	Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan proses perjalanan penyakit. Kehilangan cairan sekunder sehubungan dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.	08.30 WIB	S : ibu mengatakan anaknya sudah tidak lemas, mau minum susu. O : - K/U lemah -          TTV : S: 36,5 0C  N : 88 x/mnt  RR : 26 x/mnt -          Lemas ( - ) -          Mau minum susu A : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan, pasien boleh KRS S : ibu mengatakan anaknya sudah BAB ampas, kembung, dan sudah tidak muntah lender. O : - K/U baik -          Kesadaran composmetis -          Kembung ( - ) -          Muntah lendir ( - ) A : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan, pasien boleh KRS